Dossier de demande de financement

DOSSIER DE DEMANDE DE FINANCEMENT

 

 

Ce dossier est destiné à vous aider à formuler une demande d’aide financière auprès de l’Association Les étincelles de Loucas. Notre objectif est d’aider en soutenant financièrement, les activités éducatives, l’achat de matériel ou la prise en charge de rééducation en faveur des enfants handicapés de l’Aube.

 

Identification de l’enfant concerné par la demande

Nom:…………………………………………………Prénom:…………………………………………

Sexe : ○ Masculin            ○ Féminin

Date et lieu de naissance : Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone:………………………………………………………………………………………………..

Mail:…………………………………………………………………………………………………………

 

Autorité parentale ou délégation d’autorité parentale:

○ Père     ○ Mère       ○ les deux Parents   ○ autre personne

Nom et prénom du père et Adresse du père

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Nom et prénom de la mère et Adresse de la mère : ………………………………………………………………………………………………………..

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Autre responsable légal et Adresse :

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Descriptif de la pathologie, maladie ou handicap de l’enfant …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .

Pour votre demande d’aide financière, précisez vos besoins ainsi que le coût …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Citez les aides et les montants attribués par les différents organismes. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..

 

Pièces à joindre à votre demande

Devis et factures

RIB

Autorisation de diffusion A.S.E ci-jointe (Dûment signée pour accord)

Attestation sur l’honneur dûment signée avec la somme demandée (montant précis obligatoire)

 

 

 

 

 

 

 

 

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

 

 

Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes et quel que soit le type d’aide sollicitée.

Je soussigné(e) nom et prénom…………………………………………………………… Représentant légal (e) de l’enfant ………………………………………………….certifie exacts les informations du présent dossier et demande une aide d’un montant de ………………………………..

Fait, à…………………………………. le……………………………………

Signature

 

 

 

 

 

AUTORISATION PREALABLE POUR LA DIFFUSION D’INFORMATIONS SUR NOS PUBLICATIONS

 

Je soussigné(e)……………………………………….. autorise l’Association Les étincelles de Loucas à diffuser sur ses publications (journal, bulletin d’information, site internet, page facebook, flyers) des informations personnelles me concernant (photographie, nom, prénom). Je déclare avoir pris connaissance des informations relatives à l’exercice de mes droits concernant la diffusion d’informations personnelles sur Internet : droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données me concernant (loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). Je pourrai faire part, ultérieurement et à tout moment, de mon souhait que la diffusion de mes données sur internet cesse.

A………………………… Le…………………………….

Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »